學生姓名

性別

出生日期

申請入讀年級

□小學一年級

□初中一年級

健康狀況

戶籍所在地

現(xiàn)居住地

購房樓盤名

或購買社保所在村居

或符合其他政策性就讀條件

申請入讀學校

意愿一

意愿二

是否愿意接受調(diào)配

監(jiān)

護

人

關系

姓名

工作單位

聯(lián)系電話

申請人家長（或監(jiān)護人）承諾

1、本申請表格所填內(nèi)容正確無誤，所提交申請材料必須真實有效。本人明白，不如實填報或提交虛假的資料，子女將會被取消入讀丹灶鎮(zhèn)公辦學校資格。

2、我知道報讀小學（初中）一年級必須是未曾入讀（完成小學學業(yè)）的適齡兒童，如有隱瞞，取消在丹灶鎮(zhèn)中小學入讀資格，回原有學籍學校就讀。

3、我知道申請政策性借讀將根據(jù)學位情況在全鎮(zhèn)公辦學校范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)配，逾期不到指定學校辦理手續(xù)者（或不接受調(diào)配的），視為放棄學位，將不再受理在該學段內(nèi)任何年級的插班申請。

申請人家長（或監(jiān)護人）簽名：         年   月   日  

學校審核意見

經(jīng)審核，該生（符合  不符合）丹灶鎮(zhèn)政策性借讀生的條件。

（蓋公章）

審核人簽名：                       年   月   日

鎮(zhèn)審核小組意見

   經(jīng)復核，該生（符合  不符合）丹灶鎮(zhèn)政策性借讀生的條件，安排就讀學校（              ）（注：不符合政策性借讀的申請寫“暫不安排”）。

                               （蓋公章）

審核人簽名：                  年   月   日